いわき市水道事業管理者 様
入札人 住 所
商号又
名 称
氏 名 ㊞
私 次 お 工事を請け負いたい いわき市水道局契約規程等を
遵守 入札 ま
千 円
く 数
入 札 書
工 事 場 所
工 事 名
成 9 7 月 5 日
第 回
入 札 金 額
十億 百万
下 窪取水場水質計器更新工事
いわき市 下 窪中島町9-
いわき市水道事業管理者 様
入札人 住 所
商号又
名 称
氏 名 ㊞
代理人 氏 名 ㊞
私 次 お 工事を請け負いたい いわき市水道局契約規程等を
遵守 入札 ま
千 円
工 事 場 所 いわき市 下 窪中島町9-
成 9 7 月 5 日
入 札 金 額
十億 百万
工 事 名 下 窪取水場水質計器更新工事
入 札 書
第 回
再度入札用
私 今般都合によ を代理人
次 工事等につい 入札及び見積に関 一切 権限を委任 ま
工事等名称
委 任 者 住 所
商号又
名 称
氏 名 ㊞
いわき市水道事業管理者 様
㊞
代理人印
下 窪取水場水質計器更新工事
成 9 7 月 5 日
再度入札用
委 任 状
工 事 費 内 訳 明 細 書
機器費
A
据付工事
B=（+）+E+F+G+H+I
材料費 1 式
（
労務費 1 式
）
直接経費 1 式
E
仮設費 1 式
F
共通仮設費 1 式
G
現場管理費 1 式
H
据付間接費 1 式
I
一般管理費等
J
工事費 計
K=A+B+J 入札金額
消費税 8 ％
L=K*8%
合計
M=K+L
※ 枠内 必ず全て記入してください
工 期 予定
成「9 】月11日 成」0 「月14日ま 商号又 名称
金 額 単 価
工事場所
いわ 市 窪中島町9-1
材 料
摘 要
労 力
窪取水場水質計器更新工事
数 量 単位
名 称 名 称 内 容
工 事 名
形 状 寸 法
留意事項
※ 次 場合 入札 無効 ます 注意く さい
〇指定さ 記入欄 会社名 金額等 空欄や記載誤 あ も
〇各工種 合計金額 直接工事費 金額 一致し いも
〇工事費計 金額 初度 入札書 記載金額 一致し いも 内訳書 おけ １万 未満 金額 端数処理 切 切 を行っ 場合を除く
※ 鉛筆や消せ ボールペン等 記載し 内容を容易 削除す こ 可能 も 使用し い う し く さい
いわ 市水道事業管理者 様
印
１ 健康保険 い
理由
厚生 金保険 い
理由
雇用保険 い
理由
注 提出さ 社会保険等加入状況 係 届出書 記載さ 内容 虚偽 判明し 場合 契約 解除 及び指名停止等 措置を講 場合 あ ます
注１ 項目 い 金事務所等や公共職業安定所へ 届出を行っ い 場合 届出済 適用 除外さ 場合 適用除外 欄 ○を付け く さい
注 適用除外 場合 理由 該当す も 番号を○ 囲 く さい 他 場合 理由を 具体的 記入し く さい
注 健康保険 項目 い 適用除外 承認を受け 国民健康保険組合 加入し い 場合 国民健康保険 組合名を記入し く さい
［適用除外 理由］
１ 事業主等 事業所 他
１ 従業員 人未満 個人事業所 他
届出済 適用除外
届出済 適用除外
［適用除外 理由］
［適用除外 理由］
１ 従業員 人未満 個人事業所
適用除外 承認を受け 国民健康保険組合 加入 他
商号又 名称 代表者職氏名
当社 社会保険等加入状況 い 次 お 申告します
お こ 申告調書 内容 い 事実 相違 いこ を誓約します
届出済 適用除外 国民健康保険組合名
所 在 地
社会保険等加入状況 係 届出書
成 月 日
申請者
入 書等 郵送に使用す 先等
定入 書及び公告 指 す 書類を郵送す 際 次 名等を切 取 封筒に貼付し 郵送し ください
[表面]
０－
日 郵便株式会社 いわき郵便局留
いわき市水道局 総務課 行
入 書等在中
公 告 番 号
14
工 事 名 下 窪取水場水質計器更新工事 開 日 成29 】月5日 水
キリトリ線
[裏面]
差出人
住 所 商号又 名称 代表者職氏名 電定話定番定号 ファックス番号
キリトリ線
